¿Debe incluirse en una Historia Clínica el dato de si una persona llevaba puesto el cinturón de seguridad?

Respuesta para no juristas: Sólo debe incluirse si resulta relevante para facilitar la asistencia sanitaria de la paciente o aporta información veraz y actualizada acerca de su estado de salud. En caso contrario, es un dato excesivo y debe eliminarse.

Respuesta para juristas:

El artículo 18.1 de la Ley 41/2002 se limita a regular el derecho de acceso a la historia: “El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica”.

El hecho de que la Ley 41/2002 no regule los derechos de rectificación y cancelación no implica, sin embargo que el paciente no pueda ejercitar tales derechos al amparo de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, siendo sus preceptos de directa aplicación.
La estimación de la rectificación o cancelación solicitada quedará condicionada al cumplimiento de dos requisitos esenciales:

  1. la acreditación de la procedencia de la rectificación o cancelación
  2. que el supuesto no se encuentre recogido en alguno de los que implican su denegación, como el del 32.1 referente a la conservación de datos “durante los plazos previstos en las disposiciones” aplicables.

En el presente supuesto, el artículo 17.1 de la Ley 41/2002 dispone que “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”.

Ello podría conducir a la desestimación de la solicitud de rectificación solicitada. Sin embargo, el artículo 4.1 de la Ley Orgánica 15/1999 dispone que “Los datos de carácter personal sólo se podrán recoger para su tratamiento (…) cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas para las que se hayan obtenido”.

Y añade el párrafo tercero del artículo 8.6 del Reglamento que “Una vez cumplido el período al que se refieren los párrafos anteriores, los datos sólo podrán ser conservados previa disociación de los mismos, sin perjuicio de la obligación de bloqueo prevista en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y en el presente Reglamento”.

Por este motivo, debe analizarse si el tratamiento del dato referido a si la paciente llevaba o no cinturón de seguridad resulta adecuado a la finalidad que justifica el tratamiento de los datos contenidos en la historia clínica.

El Grupo del artículo 29 de la Directiva 95/46/CE, en su Documento de trabajo WP131 indica que “La “exhaustividad” de un expediente médico es prácticamente imposible, y tampoco es deseable: solamente debería introducirse en un HME la información relevante”, aclarando que “según los principios de pertinencia y proporcionalidad de la recopilación de datos, toda compilación de datos debe limitarse a aquellos datos que sean adecuados, pertinentes y no excesivos con relación a los fines para los que se recaben y para los que se traten posteriormente” (artículo 6, apartado 1, letra c), de la Directiva).

El artículo 15 de la Ley 41/2002 señala que “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”.

El artículo 10.1 d) del Decreto 101/2005, aplicable a la consultante señala que la hoja de anamnesis y exploración física “es el documento donde se refleja la información obtenida de la entrevista inicial realizada al paciente. En la anamnesis se ha de consignar siempre el motivo del ingreso, los antecedentes familiares y los personales a que se refiere el artículo 9.2.d) que puedan tener relación con la asistencia que se presta, la enfermedad actual y los datos de la exploración física”. No obstante, el artículo 9.2 d) del decreto fue anulado por la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Valladolid del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, de 29 de mayo de 2007. Por tanto, el dato al que se refiere la consulta, no se incluye necesariamente en el contenido de la hoja de anamnesis, por lo que su inclusión en la historia clínica podría exceder el juicio de proporcionalidad exigido por el artículo 4.1 de la Ley Orgánica 15/1999, en conexión con dichas normas.

En consecuencia, debería procederse a la cancelación del contenido de la historia clínica del dato referido a si la paciente llevaba puesto el cinturón de seguridad si dicho dato no resulta relevante para facilitar su asistencia sanitaria ni aporta información veraz y actualizada acerca de su estado de salud.

Fuente: Informe 0173/2008 de la AEPD

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1 Comentarios.

  1. Por favor, necesito saber número de la ley que consagra el derecho del paciente a ser propietario de su historia clinica..sancionada yá por el Congreso en Octubre de 2009 .-

    muchas gracias

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