Pablo F Burgueño

¿S'ha d'incloure en una Història Clínica la dada de si una persona portava posat el cinturó de seguretat?

Resposta per a no juristes: Només s'ha d'incloure si resulta rellevant per facilitar l'assistència sanitària de la pacient o aporta informació veraç i actualitzada sobre el seu estat de salut. En cas contrari, és una dada excessiu i ha d'eliminar.

Resposta per a juristes:

L'article 18.1 de la Llei 41/2002 es limita a regular el dret d'accés a la història: "El pacient té el dret d'accés a la documentació de la història clínica".

El fet que la Llei 41/2002 no reguli els drets de rectificació i cancel • lació no implica, però que el pacient no pugui exercitar aquests drets a l'empara del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, sent els seus preceptes de directa aplicació.
L'estimació de la rectificació o cancel • lació demanada quedarà condicionada al compliment de dos requisits essencials:

1. l'acreditació de la procedència de la rectificació o cancel • lació
2. que el suposat no es trobi recollit en algun dels que impliquen la denegació, com el del 32.1 referent a la conservació de dades "durant els terminis previstos a les disposicions" aplicables.

En aquest supòsit, l'article 17.1 de la Llei 41/2002 disposa que "Els centres sanitaris tenen l'obligació de conservar la documentació per a la deguda assistència al pacient durant el temps adequat a cada cas i, com a mínim, cinc anys comptats des de la data de l'alta de cada procés assistencial ".

Això podria conduir a la desestimació de la sol licitud de rectificació demanada. No obstant això, l'article 4.1 de la Llei Orgànica 15/1999 disposa que "Les dades de caràcter personal només es podran recollir per al seu tractament (...) quan siguin adequats, pertinents i no excessives en relació amb l'àmbit i les finalitats determinades, explícites i legítimes per a les quals s'hagin obtingut ".

I afegeix el paràgraf tercer de l'article 8.6 del Reglament que "Un cop complert el període a què es refereixen els paràgrafs anteriors, les dades només podran ser conservats prèvia dissociació dels mateixos, sense perjudici de l'obligació de bloqueig prevista a la Llei Orgànica 15 / 1999, de 13 de desembre, i en el present Reglament ".

Per aquest motiu, s'ha d'analitzar si el tractament de la dada referit a si la pacient portava o no cinturó de seguretat és adequat a la finalitat que justifica el tractament de les dades contingudes en la història clínica.

El Grup de l'article 29 de la Directiva 95/46/CE, en el seu Document de treball WP131 indica que "La" exhaustivitat "d'un expedient mèdic és pràcticament impossible, i tampoc no és desitjable: només s'ha d'introduir en un HME la informació rellevant" , aclarint que "segons els principis de pertinència i proporcionalitat de la recopilació de dades, tota compilació de dades s'ha de limitar a aquelles dades que siguin adequats, pertinents i no excessives en relació als fins per als que es demanin i per als que es tractin posteriorment "(article 6, apartat 1, lletra c), de la Directiva).

L'article 15 de la Llei 41/2002 assenyala que "la història clínica incorporarà la informació que es consideri transcendental per al coneixement veraç i actualitzat de l'estat de salut del pacient".

L'article 10.1 d) del Decret 101/2005, aplicable a la consultant assenyala que el full d'anamnesi i exploració física "és el document on es reflecteix la informació obtinguda de l'entrevista inicial realitzada al pacient. En l'anamnesi s'ha de consignar sempre el motiu de l'ingrés, els antecedents familiars i els personals a què es refereix l'article 9.2.d) que puguin tenir relació amb l'assistència que es presta, la malaltia actual i les dades de l'exploració física ". No obstant això, l'article 9.2 d) del decret va ser anul • lat per la Sentència de la Sala Contenciós-Administratiu de Valladolid del Tribunal Superior de Justícia de Castilla y León, de 29 de maig de 2007. Per tant, la dada a què es refereix la consulta, no s'inclou necessàriament en el contingut del full d'anamnesi, pel que la seva inclusió en la història clínica podria excedir el judici de proporcionalitat exigit per l'article 4.1 de la Llei Orgànica 15 / 1999, en connexió amb aquestes normes.

En conseqüència, hauria de procedir a la cancel.lació del contingut de la història clínica de la dada referit a si la pacient portava posat el cinturó de seguretat si aquest dada no és rellevant per facilitar la seva assistència sanitària ni aporta informació veraç i actualitzada sobre el seu estat de salut .

Font: Informe 0173/2008 de l'AEPD